【指南摘要】孤立性远端深静脉血栓（IDDVT）抗凝治疗国内外指南意见汇总

发布时间：2025-10-28

静脉血栓（VTE）按解剖位置分类分为深静脉血栓（DVT）和浅静脉血栓（SVT），DVT最常发生在腿部静脉（即下肢DVT），但也可能发生在内脏静脉、颅内静脉和上肢深静脉。下肢DVT进一步分周围型、中央型和混合型，其中中央型和混合型深静脉血栓易脱落后阻塞肺动脉引起肺血栓栓塞症（PTE），表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，严重时可导致猝死。‌

目前国内对于深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的治疗已经形成共识，但对于一些 “相对良性”的血栓，如，孤立性远端深静脉血栓的最佳抗凝治疗方式尚无定论。国内多未形成治疗共识。本文将重点整理比较国内外指南对于IDDVT的治疗意见。

图1. 静脉血栓分类

什么是孤立性远端深静脉血栓？

深静脉血栓形成（DVT）根据血栓发生部位，分为远端深静脉血栓形成（distal deep venous thrombosis，DDVT）与近端深静脉血栓形成（proximal deep venous thrombosis，PDVT），其中将不伴有肺栓塞（PE）的DDVT被称为孤立性远端深静脉血栓形成（isolated distal deep venous thrombosis，IDDVT），属于下肢DVT的“周围型”，包括发生在膝关节平面以下的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及小腿肌间静脉（如比目鱼肌静脉丛），但没有累及腘静脉及以上的血栓形成过程。根据国际血栓与止血协会（ISTH）的数据：在全球范围内DVT的发生率约为1.15‰~2.69‰，而IDDVT的发病率占DVT的约20%~50%，约10%~15% 的未经治疗的IDDVT会扩散到腘静脉或更近端的静脉。

IDDVT的危险因素

IDDVT更常与一过性的危险因素相关，例如近期手术、住院、外伤、旅行等；而PDVT更常与慢性疾病或身体状况相关，如活动性恶性肿瘤、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、年龄＞75岁等。临床实际情况中，这种发病危险因素的区别，通常也不是绝对的，还存在一定争论，例如反复发生的DDVT或双侧DDVT，就可能与活动性恶性肿瘤、易栓症等慢性疾病或身体状况相关。

IDDVT的诊断

1.临床表现：IDDVT的典型临床表现是小腿或者足踝区域的疼痛（较多见）、肿胀（不多见）、皮温升高，抬高或者睡后缓解。

2.辅助检查：

D-二聚体：动态监测D-二聚体；
下肢静脉多普勒超声：确诊主要依据，但需复查阳性，并结合症状和D-二聚体结果以提高准确性。

IDDVT主要的诊断依据是在症状的基础上结合D-二聚体升高和下肢静脉多普勒超声的阳性表现。单纯近端静脉超声（PUS）可用于明确IDDVT是否向近心端蔓延。计算机断层扫描静脉造影、核磁静脉显像和静脉造影，由于其在远端静脉成像的局限性，不常用于IDDVT的诊断。

国内外指南共识关于IDDVT的治疗意见

1.美国胸科医师协会（ACCP）发布的《2021 CHEST指南:静脉血栓栓塞(VTE)的抗栓治疗》建议：

对于没有严重症状或血栓扩散危险因素（如D－二聚体持续升高；累计范围广——长度超过5cm、累及多条静脉或最大直径超过7mm；血栓靠近腘静脉；无可逆血栓形成诱因；伴随肿瘤活动期；VTE病史；住院状态）的IDDVT患者，进行连续2周的深静脉影像学检查，如果发现血栓出现扩散则进行抗凝治疗，否则继续进行保守治疗；
对于有严重症状或有血栓扩展危险因素的患者，建议进行抗凝治疗。如果选择抗凝治疗，建议使用与急性近端 DVT 相同的起始和治疗阶段方案，即建议进行至少持续3个月的抗凝治疗。

2.《2021 欧洲血管外科学会（ESVS）静脉血栓管理临床实践指南》建议：

该指南并未明确指出适合抗凝的患者群体，指南认为应该根据症状、血栓扩散风险和出血风险综合决定是患者否需要抗凝（Ⅱa C）。

在无禁忌证的情况下，对于非肿瘤IDDVT患者建议进行3个月的抗凝治疗（ⅠA），而对于活动性肿瘤患者需要不少于3个月的抗凝治疗（Ⅱa C）。目前缺乏证据评估延展期治疗（超过 3 个月）对IDDVT 患者的作用。然而，对于有持续显著危险因素或无诱因DVT和复发危险因素的患者，应考虑延长治疗。
对于有症状的IDDVT患者，如未接受抗凝治疗，建议在1周后进行全下肢静脉超声复查，重新进行临床评估（ⅠB）。
直接口服抗凝药优于低分子肝素及华法林（ⅠC）。

3.《2019 澳大利亚和新西兰血栓与止血学会（THANZ）指南：静脉血栓栓塞的诊断和管理》建议：

由一过性诱发因素引起的IDDVT建议进行6周抗凝治疗。(ⅠB )。
原因不明或危险因素持续存在的IDDVT 需要进行3个月抗凝治疗（ⅠB）。

4.《2021欧洲心脏学会（ESC）共识文件：急性深静脉血栓形成的诊断和治疗》建议：

按照复发风险分层采取不同的抗凝治疗方案：

复发风险较高者，采取与近端DVT 患者相同抗凝治疗方案——治疗剂量抗凝治疗3个月；
复发风险较低者，可考虑缩短治疗时间（4-6周），以及降低抗凝药物剂量，或进行超声监测随访。

表1IDDVT患者VTE复发的危险因素

5.我国2017年发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（中华医学会外科学分会血管外科学组）的建议：

该指南认为抗凝治疗的时间应根据DVT发生的原因、部位，以及有无肿瘤等情况综合考虑决定。

对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。
无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。

6.我国2021年发布的《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》（中华医学会外科学分会血管外科学组、上海VTE防治联盟等）的建议：

对于确诊的IDDVT患者在评估其出血风险后更倾向于进行积极的抗凝治疗，认为抗凝治疗相比于保守治疗更能够提高IDDVT患者的临床净收益。

抗凝疗程：急性(出现临床症状或者体征2周以内)IDDVT患者在评估出血风险较低时应当接受抗凝治疗,未合并持续性VTE进展因素的患者,建议3个月抗凝治疗，对于有血栓进展因素(如活动期肿瘤、长期卧床、合并抗磷脂抗体综合征、蛋白S、蛋白C缺乏或者其他易栓症、VTE家族史等)的患者可以适当延长抗凝治疗时间。
抗凝药物的选择有：直接口服抗凝药（包括利伐沙班、艾多沙班、达比加群等，目前国内临床主要使用的是利伐沙班）、低分子肝素和华法林。
抗凝药物剂量：推荐对IDDVT首选治疗剂量进行抗凝：利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支（每支剂量40mg·5000μ-1·0.4ml-1，下同）每12小时皮下注射一次；华法林起始剂量一天一片口服，然后监测凝血酶原时间，根据国际标准化比值（INR）来调整剂量，要求控制INR在2.0~3.0。对于高龄（≥80岁）、低体重（≤50kg）和轻中度肾功能不全者[估算肾小球滤过率（eGFR）：30~80ml/min]建议采用预防剂量：利伐沙班10mg口服，一天一次；低分子肝素1支每天皮下注射一次或者半支每12小时皮下注射一次。此外对于妊娠期发生的IDDVT推荐只使用低分子肝素，而肿瘤相关IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后。在抗凝治疗过程中建议动态监测D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。

7.我国2021年发布的《远端深静脉血栓形成诊疗微循环专家共识》（中国微循环学会周围血管疾病专业委员会）的建议：

该共识给予了DDVT治疗建议，并未针对IDDVT给予专门的意见，但由于IDDVT属于DDVT，因此相关建议适用于IDDVT。

专家共识15：DDVT抗凝治疗决策取决于对症状、血栓危险因素和出血风险的综合评估。

专家共识16：伴有以下一种或多种危险因素的DDVT患者应接受抗凝治疗：

（1）D-D水平明显升高；

（2）血栓广泛；

（3）血栓靠近近端腘静脉；

（4）诱发因素不可逆（如制动、合并其他无法去除的高凝因素等）；

（5）活动性恶性肿瘤；

（6）VTE病史；

（7）住院；

（8）急性症状性DDVT患者；

（9）不愿意多次进行影像复查的患者。

专家共识17：对于门诊偶然发现的D-D阴性且无症状性DDVT患者，同时患者无VTE危险因素；高出血风险患者，可考虑暂时不抗凝治疗，而采取2周内序贯复查WLUS策略，并再次进行临床风险-收益评估决定是否需要启动抗凝。

8.我国24年发布的《中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤患者静脉血栓防治指南2024》的建议：

肿瘤相关的IDDVT患者如有相关临床症状，推荐采用与症状性 VTE相同的抗凝方法，抗凝治疗时间至少3个月。
如为偶然发现无临床症状，推荐连续影像学随访监测2周。

编后语

IDDVT是临床常见的DVT类型，在很多科室的患者中都会发生。尽管针对IDDVT的抗凝治疗策略尚未达成共识，但越来越多的证据表明抗凝治疗相比于保守治疗更能够提高IDDVT患者的临床净获益。对于IDDVT患者的抗凝管理，现有证据几乎均基于回顾性研究，未来需重点对该类患者群体进行高质量前瞻性研究，以便为各种临床环境提供个性化抗凝决策。

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