肿瘤患者VTE风险评估的重要性

肿瘤相关静脉血栓栓塞（VTE）已成为是肿瘤患者的第二大死因。静脉血栓的出现会导致抗肿瘤治疗的中断、延迟、患者生活质量下降、经济负担加重、死亡率增加。

肿瘤患者是VTE发生的高危人群，有研究显示恶性肿瘤患者VTE的发生率是非肿瘤患者的4~7倍。这主要是因为恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。同时由于抗血管生成药物、酪氨酸激酶抑制剂、免疫调节药物等特定的抗肿瘤药物使用的增加、中心静脉置管的广泛应用等多种因素均增加VTE的风险。此外，与非肿瘤患者相比，肿瘤患者的抗凝治疗更容易出现出血等并发症，这使得针对血栓的预防性抗凝治疗具有更具挑战性。因此在恶性肿瘤患者确诊早期进行VTE风险评估，对肿瘤患者进行精准的风险分层，筛选出高危人群进行预防性抗凝治疗，有利于降低VTE事件的发生率、死亡率、改善预后、同时减少抗凝治疗相关的出血等并发症。

肿瘤患者VTE风险评估常用模型及局限性

对于VTE的风险评估通常使用风险评估模型。Khorana评分是第一个肿瘤相关VTE的预测模型。2008年Khorana研究团队通过一项前瞻性、多中心队列研究，制定了Khorana评分模型。该模型在评估肿瘤化疗患者VTE发生风险方面得到美国全国综合癌症网络(NCNN)，美国临床肿瘤协会（ASCO）,中国临床肿瘤协会（CSCO）等癌症领域国内外权威组织和指南共识推荐。Khorana 评分制定后得到广泛外部验证，然而验证结果并不一致。一项纳入45 项研究、34555 例肿瘤患者的荟萃分析显示，只有大约1/4（23.4%，95%CI：18.4~29.4）的VTE事件发生在Khorana 评分为高危的肿瘤患者中，大多数VTE事件发生在评分为中低危的人群中。同时Khorana 评分对很多VTE高发癌症（胰腺癌、肺癌、血液系统恶性肿瘤等）的评估效能较差。因此Khorana评分量表对于肿瘤患者VTE风险评估的普适性一直备受争议。Khorana 量表评估效能不及预期可能受到以下几种局限性的影响。

1. 作为一个简易量表，缺乏针对不同阶段癌症特征指标的评估。

2. 缺乏癌症治疗过程造成的风险因素评估，大量研究显示如化疗药物种类，中心静脉置管等都是影响肿瘤患者VTE发生的重要危险因素。

3. 缺乏对患者遗传性易栓因素的评估，《易栓症诊断与防治中国指南》指出VTE由60%的遗传因素控制，遗传因素决定了不同个体对血栓形成有着不同的易感性，而VTE的易感性是伴随终生的，在获得性因素的诱导下容易导致血栓形成。

肿瘤患者VTE风险评估模型的发展

针对上述局限性，研究者对Khorana 评分量表进行了一系列拓展与修改，形成了PROTECHT、CONKO 和CATS 等评分量表。但对Khorana 评分及其扩展模型进行外部验证，结果显示这些评分对癌症患者VTE的预测效果并不理想，并且随着时间的推移，评分的准确性有下降趋势。也有研究者摆脱Khorana 评分系统针，对特定肿瘤类型，重新构建一系列评分模型，但其预测效能仍有待大量的外部验证。此外，还有一些研究将 Caprini 评分、Padua 评分、Wells 评分、Autar 评分等普适性VTE风险评估量表应用于肿瘤群体中，总体而言，普适性风险评估量表缺乏恶性肿瘤部位、分期、放化疗等肿瘤患者特异度的危险因素，在肿瘤患者中的预测效能不稳定仍有待进一步探索。

不同VTE风险评估模型简介

现在对于静脉血栓预测模型最新方向是在模型中纳入与VTE发生相关的遗传风险因素，例如TiC-ONCO 评分，有利于克服时间变化的影响，提高预测模型的预测效能。但由于遗传因素具有种族异质性，该模型纳入的遗传因素如Leiden V,G20210 A突变都是西方人群VTE发生的优势基因，在东亚人群中突变频率基本为0，因此无法应用于中国人群。对于适合中国癌症患者VTE风险预测模型的建立应在考虑自身种族遗传特征的同时，还要考虑到不同的癌种在肿瘤生物学、肿瘤治疗方案、VTE发生风险、抗凝治疗引起出血风险等方面的差异。制定针对中国人群特定的肿瘤类型VTE预测模型将更有效地对患者进行精准分层，精准预防，对于肿瘤患者VTE的预防具有重要意义。此外，在精准医疗时代，基于临床大数据和人工智能来构建风险预测和分层模型可能实现最优的VTE风险预测是未来研究的重要方向。