2024年6月发布的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》就缺血性卒中急性期治疗给出了推荐意见，突出了急性期静脉溶栓、血管内机械取栓、抗血小板药物治疗等多方面的进展。

本文将重点介绍《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》中关于急性期患者抗血小板治疗的推荐意见。

急性缺血性卒中占比大、复发率高

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%~72.8%。急性期的时间划分尚不统一，但一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。最新数据显示，我国急性缺血性卒中患者住院期间（中位住院时间11d）病死率为0.5%，并发症发生率12.8%。病后3个月卒中复发率为6.5%，1年卒中复发率为10.3%。

基因对抗血小板治疗效果的影响

多项临床试验结果表明，抗血小板治疗可以显著降低缺血性卒中复发率。如，CHANCE研究显示，早期（发病后24 h内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21 d可减少轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者90 d内缺血性卒中复发率；POINT研究结果也显示早期（发病后12h内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林并维持90 d可降低缺血性卒中复发风险，但增加出血的风险。

氯吡格雷需经过肝酶CYP2C19代谢后才能发挥其抗血小板聚集作用，因CYP2C19功能缺失等位基因人群的存在，减弱了氯吡格雷在整体人群中的疗效，而新一代P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛不受代谢酶影响，人群抗血小板反应性一致，降低了基因抵抗的风险。

CHANCE-2研究结果提示在携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型卒中患者中，早期（发病后24 h内）替格瑞洛联合阿司匹林预防90d 卒中复发的疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林，两组之间的严重出血风险类似，但是替格瑞洛联合阿司匹林增加了任何出血的风险。

缺血性卒中急性期抗血小板治疗的推荐意见

• 对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应症且无阿司匹林禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d治疗（I级推荐，A级证据*），急性期后可改为预防剂量（50~300mg/d）。

• 对于溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。

• 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（II级推荐，C级证据）。

• 对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并维持21 d，有益于降低发病90 d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21 d（II级推荐，B级证据）。

• 对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），在发病72 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

• 血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（Ⅱ级推荐，C 级证据）。

• 对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后24~96h内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后4~24h内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

注：*推荐强度与证据等级标准见附录表1。

总 结

抗血小板药物治疗可降低急性缺血性卒中患者的卒中复发率。CYP2C19基因导向的个体化抗血小板治疗，有益于降低卒中复发风险，该指南为缺血性卒中患者急性期个体化抗血小板治疗提供了有力依据。