非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）约占所有急性冠脉综合征（ACS）患者的3/4，且其发病率有逐年升高的趋势。

2024年6月中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布了《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》，该指南就NSTE-ACS诊疗中的热点问题进行了全面讨论并达成一致共识。

抗血小板治疗贯穿NSTE-ACS治疗始终，本文将重点介绍指南中关于NSTE-ACS患者抗血小板治疗的推荐意见。

抗血小板药物

环氧合酶-1抑制剂

• 阿司匹林：对以往未接受治疗者，推荐尽早一次性给予阿司匹林150~300mg嚼服，维持量75~100mg，1次/d（肠溶片）长期治疗。

• 吲哚布芬：常用剂量100~200mg，2次/d，因胃肠道副作用较小，出血风险较低，对于高出血风险或消化道损伤风险人群，可考虑使用吲哚布芬替代阿司匹林。

P2Y12受体抑制剂

目前国内常用的P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。

• 氯吡格雷：是前体药物，需经过肝细胞色素P450酶代谢活化后才能发挥抗血小板作用，氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，部分患者表现出低反应或无反应，原因可能为受CYP2C19基因多态性影响。

• 替格瑞洛：可直接与P2Y12受体进行可逆结合，相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更强效抑制血小板的特点，疗效不受CYP2C19基因多态性的影响。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）

目前国内主要应用的GPI为替罗非班。

不推荐在冠状动脉造影前常规使用GPI（Ⅲ，A），仅在PCI术中出现无复流或急性血栓并发症等紧急情况时建议使用，或作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的过渡性治疗（Ⅱa，C）。

P2Y12受体抑制剂的选择

除非存在较高出血风险或禁忌证，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，A），建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛（负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d）（Ⅰ，B），当存在替格瑞洛禁忌证、无法获取或无法耐受时建议使用氯吡格雷（负荷量300~600 mg，维持量75mg，1次/d）（Ⅰ，C）。

NSTE‑ACS患者P2Y12受体抑制剂的选择应在个体化风险评估的基础上进行。

• 临床风险评估指导：国内多项回顾性研究的结果表明，存在缺血高危因素的ACS患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比可显著降低缺血事件风险且不增加出血风险；而在缺血低危人群中，替格瑞洛治疗的缺血事件和严重出血风险与氯吡格雷相当，但与轻度出血风险增加相关。

• 血小板功能或基因分型检测指导：不推荐常规进行血小板功能或基因分型检测指导P2Y12受体抑制剂的选择（Ⅲ，A），但在考虑P2Y12受体抑制剂药物种类的降阶治疗（从强效P2Y12抑制剂转换为氯吡格雷）之前，可行血小板功能或基因分型检测以评估治疗的可行性和风险（Ⅱb，A）。

12个月内的维持抗血小板治疗

推荐NSTE‑ACS患者在长期口服阿司匹林（75~100 mg，1次/d）基础上联合 P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月（Ⅰ，A）。对于存在特殊风险的患者可根据其缺血、出血风险对DAPT疗程进行个体化调整。

• 缩短DAPT疗程：对于接受DAPT的患者，如3~6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，应考虑行单一抗血小板药物（阿司匹林或P2Y12受体抑制剂，首选P2Y12受体抑制剂）治疗以降低出血风险（Ⅱa，A）；对于合并高出血风险的患者，1个月DAPT后可考虑阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗（Ⅱb，B）。

• P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗：不建议在NSTE‑ACS 30 d内进行P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗（Ⅲ，B）。基于降低高出血风险患者出血风险的需求，可考虑将P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗作为常规DAPT方案的替代策略，但是，P2Y12受体抑制剂降阶治疗有增加缺血事件的潜在风险，现有证据不支持30 d内进行降阶。

长期抗血小板治疗

• 阿司匹林长期单药治疗：对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为 75~100 mg，1次/d，用于长期治疗（Ⅰ，A）。阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y12受体抑制剂替代（Ⅰ，C）。

• 延长DAPT：对于高血栓风险（判定标准见下表）且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑延长DAPT至12个月以上（Ⅱa，A）；在可耐受DAPT且无出血并发症的中等血栓风险ACS患者中，可考虑延长DAPT至12个月以上（Ⅱb，A）。

• 双通道抗栓治疗：对于合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑在DAPT基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱa，B），也可考虑在中等血栓风险的患者中加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱb，B）。

  注：双通道抗栓治疗指在DAPT基础上加用1种小剂量非维生素K拮抗口服抗凝药。

• P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗：可考虑P2Y12受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案进行长期抗血小板治疗（Ⅱb，A）。

特殊人群的抗血小板药物选择

老年（≥75岁）NSTE-ACS患者，尤其是伴高危出血风险者，P2Y12受体抑制剂可考虑选用氯吡格雷（IIb，B）。

参考文献：

中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J].中华心血管病杂志,2024,52（6）：615-646.