相较于肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用方便，适合长期应用，广泛应用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗。但抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血不良事件。

2024年7月中华药学会医院药学专业委员会发布的《口服抗凝药居家管理中国专家共识（2024版）》就口服抗凝药的药学监护要点、开展居家管理的流程和注意事项，以及特殊情况的处理等给出了推荐意见。

本文将重点介绍共识中关于口服抗凝药的药学特点和药学监护的推荐意见。

口服抗凝药的分类及药学特点

口服抗凝药分为直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）和维生素K1拮抗剂（主要是华法林）两大类。常用口服抗凝药的药学特点见下表1。

DOAC通过直接抑制凝血酶或凝血因子Xa抑制血栓形成。由于作用机制单一，受食物、药物影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，已成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。

相较于DOAC，华法林使用更加繁琐，已逐步被取代，但仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。

表1.常用口服抗凝药药学特点

口服抗凝药的药学监护要点

栓塞风险评估

推荐意见1：对于非瓣膜性房颤的居家管理患者，建议定期应用CHA2DS2-VASc评分（见下表2）评估血栓栓塞风险。如无抗凝禁忌证,评分>2分的男性和>3分的女性患者均应接受口服抗凝药治疗,首选DOAC。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

表2.CHA2DS2-VASc评分

推荐意见2：对于房颤合并心脏机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的居家管理患者，其卒中风险高，无需评估栓塞风险，均需抗凝治疗，推荐使用华法林，禁止使用 DOAC。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见3：推荐对外科患者使用Caprini评估量表，对内科患者使用Padua评估量表，对门诊或内科放化疗的肿瘤患者使用Khorana评估量表,对外科肿瘤患者使用Caprini评估量表,评估VTE风险。（同意率:100%;推荐强度:强推荐;证据质量：A）

推荐意见4：VTE低危患者，建议机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；合并中高危VTE风险的恶性肿瘤患者建议药物预防;具有VTE风险,但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌,建议机械预防。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见5：人工心脏机械瓣膜置换术后患者需终生华法林抗凝治疗。生物瓣膜置换术后患者接受3~6个月抗凝治疗后，根据是否存在血栓高危因素（如房颤、栓塞史、左心室射血分数<35%、高凝状态等）决定是否需长期抗凝治疗。（同意率：96%;推荐强度：强推荐；证据质量：B）

出血风险评估

推荐意见6：建议采用HAS-BLED评分（见下表3）对使用口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者进行出血风险评估，≥3分为出血风险高危人群。应动态评估出血风险，特别是当患者临床特征和治疗方案变化时，应重新评估出血风险。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

表3 HAS-BLED评分

药效监测指标

• 华法林监测指标

推荐意见7：不同个体间华法林的剂量-效应关系差异较大，患者应定期监测PT/INR，以防止用药过量或不足。建议使用TTR评估患者抗凝达标质量，目标TTR＞65%。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见8：心、肝和肾功能会影响华法林抗凝治疗和INR稳定性，心、肝和肾功能不全的患者应加强PT/INR监测，并积极治疗原发病，改善相应器官功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

• DOAC监测指标

推荐意见9：服用DOAC时无需常规监测凝血指标，在特定临床情况下（如急诊手术、严重出血或血栓事件、可疑过量等）建议进行凝血指标监测。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见10：对于达比加群酯，谷浓度时APTT值>2倍正常上限提示高出血风险，TT值正常提示无残留抗凝活性。dTT和ECT值与达比加群酯血药浓度呈线性关系，可较好预测该药的疗效与安全性。（同意率：88%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见11：对于Xa因子抑制剂，可参考的监测指标有抗Xa因子活性检测和肝肾功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）